Paso final: información requerida por Medi-Cal para el programa de comidas gratuitas

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Buenas noticias. Hemos confirmado que su seguro médico le ofrece comidas gratuitas en caso de padecer alguna enfermedad.

Por favor, tómese unos minutos para introducir la información que necesitamos a continuación para la aprobación final de su compañía de seguros para que podamos enviarle sus comidas gratis de inmediato.

Seguros Información para afiliados

Nombre del miembro*

En primer lugar Última

Fecha de nacimiento del afiliado*

Mes

Día

Año

Correo electrónico del miembro

example@example.com

Número de teléfono del miembro*

¿Podemos enviar un mensaje de texto a un miembro?*

Sí

No

Idioma preferido (si no es inglés)

Español, ruso, hmong, ESL, etc.

Dirección de envío del miembro (no se aceptan apartados de correos, solo California)*

Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado Código postal

(Este programa solo está disponible actualmente en California).

Información sobre el seguro de los miembros

Seleccione el plan de salud del afiliado*

¿Tiene algún otro plan de salud?*

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

¿Cuál es su número de identificación de miembro?*

Número de identificación del plan de salud o Medi-Cal

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¿Falta la identificación de miembro?

Sí

No

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Si participa en el Programa polivalente de servicios para personas mayores (MSSP), indique aquí su número de MSSP:

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¿Cómo se enteró de esta prestación?*

Información médica del afiliado

Altura del miembro*

Peso del miembro*

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Altura del miembro*

Por favor, seleccione todas las condiciones médicas que correspondan:*

Enfermedad de Alzheimer/Demencia

Cáncer

Trastorno pulmonar crónico

Insuficiencia renal crónica / Enfermedad renal

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)

Diabetes gestacional

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Enfermedad del hígado graso / NAFLD

Trastornos gastrointestinales (GI)

Hepatitis C

VIH/SIDA

Presión arterial alta / Hipertensión (con medicación)

Colesterol alto

Embarazo de alto riesgo

Historial de abuso de sustancias

Obesidad

Cirugía mayor/trauma reciente

Apoplejía o antecedentes de apoplejía

Cardiopatías / Enfermedades cardiovasculares

Postparto

Trastorno mental grave / Trastorno de salud conductual

En riesgo de quedarse sin hogar

Otros

Su compañía de seguros exige un requisito para ofrecer comidas gratuitas.

¿Alguna otra condición médica?*

¿Está tomando algún medicamento?*

Sí

No

¿Tiene el afiliado alguna alergia alimentaria conocida?*

Sí

No

¿Hay alguna interacción entre los medicamentos y los alimentos que debamos conocer?

Proporcione aquí cualquier información adicional

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Indique sus medicamentos actuales, si los toma (opcional):

Medicación

Dosis ex. 15 mg

Frecuencia, por ejemplo, diaria, según sea necesario, etc.

Para añadir medicamentos adicionales, haga clic en el signo + situado junto a la fila anterior.

Indique cualquier alergia alimentaria clínicamente documentada:*

Pollo - CH

Lácteos - DI

Pescado - FS

Gluten - GL

Aceitunas (trozos) - OL

Carne de cerdo - PK

Sésamo - SE

Picante - SP

Turquía - TK

Judías - BE

Cilantro - CL

Berenjena - EP

Garbanzos - GZ

Cordero - LB

Cebollas - ON

Carne roja - RM

Marisco - SS

Squash - SQ

Trigo - WH

Pimiento - BP

Curry - CY

Huevos - EG

Ajo - GA

Champiñón - MR

Cacahuetes - PN

Arroz - RC

Soja - SY

Nueces de árbol - TN

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¿Ha estado recientemente hospitalizado o ha sido dado de alta de un centro de enfermería especializada?

Sí

No

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Fecha de alta*

MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA

¿Estás matriculado en ECM?*

Sí

No

Desconocido

Enhanced Care Management (ECM) es una prestación estatal de Medi-Cal para afiliados con necesidades complejas.

¿Puede consumir alimentos sólidos?*

Sí

No

Nota: las comidas sólo están disponibles en alimentos sólidos de textura regular, y en este momento no ofrecemos ninguna modificación (por ejemplo, picados, en puré). El miembro debe estar de acuerdo con la siguiente declaración para seguir teniendo derecho a comidas gratuitas.*

Sí, entiendo que las comidas son de textura regular solamente y me siento seguro recibiendo comidas.

¿Tienes un lugar seguro para guardar y calentar las comidas?*

Sí

No

Molina o Inland Empire Health Plan

Los proveedores de seguros Molina e IEHP solicitan la siguiente información para determinar su elegibilidad. Por favor llene todo lo que pueda para mejorar su elegibilidad.

¿Cuáles fueron sus últimos resultados de A1C?

¿Fecha del último resultado de A1C?

MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA

(Si no lo sabe, indique su mejor estimación).

Cuál fue su último porcentaje de EF (%) - si se conoce

(Este es su porcentaje de fracción de eyección, que mide el porcentaje de sangre bombeada desde la cavidad principal del corazón).

¿Cuál fue su última lectura de la tensión arterial?

¿Fecha de la última lectura de la tensión arterial?

MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA

Si padece una enfermedad renal crónica, seleccione una de las siguientes opciones:

Fase 3

Fase 4

ESRD o HD

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¿Cuál es su nivel de albúmina sérica, si lo conoce?

Para aquellos con EPOC, ¿el miembro está tomando esteroides orales actualmente?

Sí

No

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¿Está al día en sus visitas al médico de cabecera?

Sí, introduzca la fecha

No

(Un PCP es su Proveedor de Atención Primaria)

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Introduzca la fecha*

MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA

Introduzca la fecha aproximada de la última visita

¿Ha disminuido la ingesta de alimentos en los últimos 3 meses debido a pérdida de apetito, problemas digestivos, dificultades para masticar o tragar?

Disminución severa de la ingesta de alimentos

Disminución moderada de la ingesta de alimentos

No disminuye la ingesta de alimentos

¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses?

Pérdida de peso superior a 3 kg (6,6 libras)

No sabe

Pérdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2 y 6,6 libras)

Sin pérdida de peso

¿Cómo es la movilidad actual del afiliado?

En cama o en silla

Puede levantarse de la cama/silla, pero no sale.

Sale

¿Ha sufrido el miembro estrés psicológico o una enfermedad aguda en los últimos 3 meses?

Sí

No

¿Alguno de estos problemas neuropsicológicos?

Demencia grave o depresión

Demencia leve

Sin problemas psicológicos

Indique a continuación las habilidades del afiliado para hacer la compra y preparar la comida:

Se ocupa de todas las necesidades de compra de forma independiente

Realiza pequeñas compras de forma autónoma

Debe ir acompañado a la compra

Completamente incapaz de comprar

Planifica, prepara y sirve comidas adecuadas de forma independiente.

Prepara comidas adecuadas si se le suministran los ingredientes

Calienta/sirve comidas preparadas o prepara comidas pero no mantiene una dieta adecuada.

Necesidad de preparar y servir comidas

¿Dispone actualmente el afiliado de servicios de ayuda a domicilio (IHSS)?

Sí

No

Desconocido

¿Recibe actualmente el afiliado alguna de las siguientes fuentes de alimentación complementaria? (Marque todas las que procedan)

CalFresh u otros programas de alimentación/nutrición

Prestaciones Especiales Complementarias para Crónicos III (SSBCI)

WIC

Desconocido

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Información sobre el cuidador (omita si no es aplicable)

Si tiene un cuidador, introduzca esa información aquí (si no es así, haga clic en SIGUIENTE).

Nombre del cuidador

En primer lugar Última

Teléfono del cuidador

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¿Quién es el médico de cabecera actual del afiliado?

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Médico de Atención Primaria

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Médico de cabecera - Número de teléfono (si se conoce)

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Número de fax del PCP

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Información sobre el proveedor u organización de referencia (si procede)

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Organización de proveedores remitentes

Ej: Hospital ABC, Agencia Anytime, etc.

Condado

Proveedor de referencia/Gestor de casos

En primer lugar Última

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Teléfono del proveedor de referencia/gestor de casos

Este campo está oculto cuando se visualiza el formulario

Correo electrónico del proveedor de referencia/gestor de casos

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Nota: Si el afiliado es menor de 18 años, indique el nombre del tutor y/o su relación con el afiliado.

Relación y nombre del tutor

Consentimiento para comunicaciones

Doy mi consentimiento —o, si soy menor de 18 años, mi tutor legal da su consentimiento— para recibir servicios y comunicaciones por mensaje de texto y teléfono de ModifyHealth. También autorizo a ModifyHealth a utilizar y divulgar mi información médica, según sea necesario, para coordinar la atención, prestar servicios y comunicarse con mis proveedores de atención médica, mi plan de salud u otras partes involucradas, de conformidad con las leyes de privacidad aplicables, incluida la HIPAA.

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Doy mi consentimiento -o, si soy menor de 18 años, mi tutor legal da su consentimiento- para recibir servicios y comunicaciones vía texto y teléfono de ModifyHealth. También autorizo a ModifyHealth a usar y divulgar mi información médica, según sea necesario, para coordinar la atención, prestar servicios y comunicarse con mis proveedores de atención médica, plan de salud u otras partes involucradas en cumplimiento de las leyes de privacidad aplicables, incluyendo HIPAA.*

^^ FIRME EN EL RECUADRO SITUADO DIRECTAMENTEARRIBA^^
Utilice el ratón o el dedo para dibujar su firma lo mejor que pueda.

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Opcional: Introduzca el correo electrónico para recibir una copia oficial de este MTM.

Correo electrónico del proveedor de asistencia sanitaria

Haga clic en ENVIAR para completar su inscripción.

Más información

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Un trabajador sanitario comunitario de ModifyHealth se pondrá en contacto con usted para indicarle los siguientes pasos.

Nombre(Obligatorio)

En primer lugar Última

Teléfono(Obligatorio)

Por ejemplo: 805-555-5555

Correo electrónico(Obligatorio)

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